Клінічний випадок гінекомастії на фоні гормонального дисбалансу в урологічного хворого

Н.С. Целюх; С.С. Гошко; І.І. Цегелик; Я.Б. Чуловський
Комунальна 4-та міська клінічна лікарня, м. Львів

Описано клінічний випадок гінекомастії на фоні доброякісної гіперплазії передміхурової залози, гіперестрогенемії та вузлового зоба. Доведено необхідність встановлення індивідуального патогенетичного діагнозу з метою оптимізації тактики діагностики та лікування, що здійснюються спільно урологом та ендокринологом. Представлено оптимальну схему терапії хворого, спрямовану на усунення гормонального дисбалансу, що лежить в основі розвитку гінекомастії.
Ключові слова: гінекомастія, гіперестрогенемія, доброякісна гіперплазія простати, вузловий зоб.

Гінекомастія – захворювання, яке характеризується одно- або двобічним ростом грудних залоз у чоловіків за рахунок гіпертрофії залозистої чи жирової тканини. Може виникати в різні періоди життя, проявляючись ущільненням і збільшенням грудної залози, відчуттям тяжкості, дискомфортом та болючістю при пальпації. Нараховується понад 30 причин гінекомастії, у т.ч. рак грудної залози. Оскільки зворотний розвиток хвороби можливий лише на початковій її стадії, до формування у залозі фіброзних змін вкрай важливими є обстеження з визначенням причини захворювання, встановлення  патогенетичного діагнозу і призначення ефективного лікування пацієнтам цієї категорії у найкоротший термін.

Клінічний випадок
Хворий В., 1939 року народження, 12.09.16 р. звернувся до уролога за направленням сімейного лікаря з приводу скарг на збільшення лівої грудної залози та загальну слабкість, які помітив у себе
кілька тижнів тому. При огляді пацієнта ліва грудна залоза збільшена, пальпаторно відмічається напруженість тканин; аксилярні лімфовузли не пальпуються; живіт м’який, неболючий; органи калитки без особливостей. Згідно з результатами дослідження per rectum, простата збільшена до гіперплазії І ступеня, однорідна, еластична, контури чіткі, рівні. За даними УЗД простати візуалізується залоза розмірами 43 х 38 х 40 мм, контур чіткий, нерівний, ехогенність підвищена, структура з множинними мікрокальцинатами і ділянками фіброзу, аденома діаметром 2,5 см, кількість залишкової сечі 40 мл. За допомогою УЗД встановлено, що ліва грудна залоза потовщена за рахунок розростання підшкірного жирового шару; об’ємних утворів не виявлено. Для планомірного та всебічного обстеження хворого було застосовано спеціальну анкету.

У відповідності до результатів лабораторної діагностики рівень простатспецифічного антигена становив 1,7 нг/мл, вільного тестостерону – 13,1 нг/мл (N 0,7-21,45 нг/мл), пролактину – 5,62 нг/мл (N 2,5-17 нг/мл), естрадіолу – 69,2 нг/мл (N до 56 нг/мл), білірубіну крові – 18 мкмоль/л; тимолова проба – 1,2, АЛТ – 0,38 ммоль/л, АСТ – 0,36 ммоль/л (N 0,12-0,88 ммоль/л та 0,18-0,78 ммоль/л відповідно); концентрація сечовини – 5,3 ммоль/л, креатиніну – 0,062 мкмоль/л. Показники загального аналізу сечі знаходились у межах референтних значень. Згідно з результатами загального аналізу крові, показник гемоглобіну дорівнював 126 г/л, кількість лейкоцитів становила 6,7 х 109/л, ШОЕ – 12 мм/год, рівень глюкози у крові – 6,2 ммоль/л. За даними флюорографії органів грудної клітки, на рівні 5-го ребра спра-
ва виявлено ущільнення міжчасткової плеври, корені легенів тяжисті, з петрифікатами, аорта розгорнута. Прийом лікарських засобів, які могли викликати гінекомастію, чоловік заперечив. Оскільки однією з причин могло бути захворювання щитоподібної залози, хворого направили до ендокринолога, який призначив низку обстежень. Згідно з результатами гормонального дослідження, рівень вільного тироксину становив 13,24 пмоль/л (N 12-22 пмоль/л), тиреотропного гормона – 3,97 мкМО/мл (N 0,27-4,2 мкМО/мл), при УЗД у лівій долі щитоподібної залози виявлено вузол.

З урахуванням результатів вищезгаданих досліджень хворому встановлено індивідуальний патогенетичний діагноз «гінекомастія, доброякісна гіперплазія передміхурової залози І ступеня,  гіперестрогенемія,   вузловий зоб». Йому було призначено лікування: ендокринологом – йод- і селенвмісний препарат йосен по 1 табл/доб протягом 3 міс; урологом – рослинний лікарський засіб
Адруіс по 1 табл/доб протягом 2 міс. 
По завершенню 2-місячної терапії при контрольному огляді скарги у чоловіка були відсутні; ліва грудна залоза не збільшена, пальпаторно не болюча; за даними лабораторних досліджень рівень естрадіолу в крові знаходився в межах норми (56,2 пг/мл).

Обговорення 
Гінекомастія (ріст молочних залоз в осіб чоловічої статі) виникає в результаті гормональних порушень, за яких співвідношення андрогенів й естрогенів змінюється на користь останніх. Розрізняють дві форми цього захворювання: фізіологічну як варіант норми в певні вікові періоди і патологічну. Патологічна форма є симптомом серйозних розладів в організмі – ендокринопатій, при яких порушується синтез тестостерону, раку наднирників, гіпофіза, гіпертиреозу, ниркової чи печінкової недостатності, цирозу печінки.
Фізіологічна гінекомастія зустрічається:
●● у новонароджених за рахунок дії естрогенів матері, які надходять до організму дитини внутрішньоутробно, зникає через 2-3 тиж;
●● у понад третини підлітків віком 12-14 років, супроводжується незначним дискомфортом і зазвичай минає протягом року. Збільшення грудних залоз здебільшого виявляється у хлопчиків з ожирінням і позитивно корелює з індексом маси тіла;
●● у чоловіків віком 50-80 років у зв’язку зі зниженням рівня тестостерону і переважанням естрогенів.

Виділяють три стадії захворювання:
●● І – початкова – перші 4 міс хвороби, протягом яких можливим є зворотний розвиток гінекомастії при відповідному медикаментозному лікуванні;
●● ІІ – проміжна – дозрівання залозистої тканини грудної залози, що триває від 4 міс до року;
●● ІІІ – фіброзна – розростання в грудній залозі сполучної і жирової тканин, зворотний процес практично неможливий.
Тривале існування гінекомастії є фактором ризику розвитку раку грудної залози у чоловіків. Так, у Німеччині серед чоловічого населення щороку фіксують близько 600 випадків раку грудної залози. Профілактичне обстеження в осіб чоловічої статі проводять на предмет раку простати, але не раку грудей. При виявленні пухлини на ранній стадії прогноз є сприятливим, таким пацієнтам можна провести хіміо- та променеву терапію.

Якщо ж хвороба поширилася, досягти одужання стає більш складно. Саме тому слід диференціювати гінекомастію від раку грудної залози. З огляду на те, що декілька десятків захворювань можуть
бути її причиною, встановлення діагнозу у конкретного хворого дуже утруднене.
На сьогоднішній день учені не дійшли одностайної думки щодо особливості обміну йоду в щитоподібній залозі при кастрації та на фоні замісної терапії андрогенами. Зокрема, Money дослідив, що дія тестостерону пов’язана зі збільшенням розмірів клітин щитоподібної залози, посиленням її функції, а також поглинанням йоду. Разом із тим Federman виявив, що введення тестостерону чоловікам протягом 7 тиж ніяк не впливало на поглинання йоду щитоподібною залозою. Хоча ці дані є суперечливими, все ж вони дають можливість стверджувати, що щитоподібна залоза бере важливу участь у складному ланцюзі змін, асоційованих із порушенням функції чоловічих статевих залоз.

E.M. Meares пояснює виникнення гінекомастії порушенням співвідношення рівнів тестостерону та естрадіолу. Процеси продукції андрогенів і естрогенів (в основному тестостерону й естрадіолу) є взаємопов’язаними: більша (70%) частка естрадіолу у чоловіків синтезується з тестостерону в периферичних тканинах, решта утворюється клітинами Лейдіга в яєчках. Співвідношення тестостерон/естрадіол в організмі є контрольованим, зміна його на користь естрадіолу супроводжується проявом ефектів цього гормона, зокрема в грудних залозах, що зумовлює їх збільшення.
У представленому клінічному випадку з метою вибору правильної тактики ведення хворого було застосовано анкету. За її допомогою стало можливим планомірно провести обстеження і залучити для консультації ендокринолога, заспокоїти чоловіка щодо відсутності у нього раку грудної залози. Крім того, було виявлено гормональний дисбаланс – на фоні нормального рівня тестостерону підвищилась концентрація естрадіолу крові (69,2 нг/мл) – і вузол у щитоподібній залозі. Після консультації ендокринолога щодо наявності у пацієнта захворювання щитоподібної залози діагностовано вузловий зоб. Як наслідок, у нього встановили дві можливі причини гінекомастії: гіперестрогенемію і вузловий зоб.

Після встановлення індивідуального патогенетичного діагнозу «гінекомастія, доброякісна гіперплазія передміхурової залози І ступеня, гіперестрогенемія, вузловий зоб» хворому було призначено лікування: препарати Адріус і йосен по 1 табл. щоденно протягом 2 міс.
Адріус є рослинним препаратом, до складу якого входять вісім компонентів. Серед них екстракт насіння бобів оксамитових, корінь та листя вітанії снодійної, що сприяють збільшенню утворення тестостерону; екстракт кореневища ямсу бульбоносного стимулює продукцію гонадотропних гормонів гіпофіза. Йосен – лікарський засіб, який застосовується як джерело йоду і селену для
нормалізації функції щитоподібної залози (йод необхідний для синтезу тиреоїдних гормонів; селен входить до складу ферментів, які сприяють засвоєнню йоду щитоподібною залозою).
Після 2-місячного курсу лікування у пацієнта було діагностовано клінічне і лабораторне одужання: відсутність скарг, грудна залоза при клінічному обстеженні не збільшена, рівень естрадіолу в крові в межах норми.

 Висновки
●● Для успішного лікування хворого на гінекомастію необхідно встановити у нього індивідуальний патогенетичний діагноз.
●● Використання анкети при обстеженні пацієнта дає можливість провести його планомірно, всебічно, економно витрачаючи час та кошти.
●● Зв’язок між дисбалансом чоловічих статевих гормонів і захворюваннями щитоподібної залози у пацієнтів літнього віку потребує більш глибокого дослідження.

Список використаної літератури
1. Вартапедов В.А., Демченко А.Н. Климакс у мужчин. Киев.: «Здоровье», 1965.
2. Горпинченко И.И., Спиридоненко В.В. Мужчина в ХХI веке: проблемы позднего гипогонадизма. Здоровье мужчины. 2016. № 4 (59). С. 13-16.
3. Русинко И.М., Украинец Е.П., Краснов В.Н. и соавт. Что должен знать уролог при выявлении гипогонадизма у подростков. Материалы конференции «Урология, андрология, нефрология», 26-27 мая 2016 г., Харьков, с. 155-157.
4. Anderson D.C., Marshall J.C. et al. Gynaecomastia and impotence associated with testosterone binding. Proc R Soc Med. 1972 Sep; 65 (9): 787-788.
5. Anderson D.C., Large D.M. Endocrine function of the testis: normal and abnormal. In Geoffrey D.C., William R.F., eds, Scientific Functions of Urology. 3rd edn. New York: Year Book Medical Publishers Inc, 1990: 379-80.
6. Jasuja G.K., Travison T.G. et al. Age Trends in Estradiol and Estrone Levels Measured Using Liquid Chromatography Tandem Mass Spectrometry in Community-Dwelling Men of the Framingham Heart Study. J Gerontol A Bio Sci Med Sci 2013 Jun; 68 (6): 733-740.
7. Luine V.N. Estradiol and cognitive function: Past, present and future. Horm Behav 2014 Sep; 66 (4): 602-618. 

Клинический случай гинекомастии на фоне гормонального дисбаланса у урологического больного Н.С. Целюх, С.С. Гошко, И.И. Цегелик, Я.Б. Чуловский 

Описан клинический случай гинекомастии на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы, гиперэстрогенемии и узлового зоба. Доказана необходимость постановки индивидуального патогенетического диагноза с целью оптимизации тактики диагностики и лечения, осуществляемых совместно урологом и эндокринологом. Представлена оптимальная схема терапии больного, направленная на устранение гормонального дисбаланса, лежащего в основе развития гинекомастии.

Ключевые слова: гинекомастия, гиперэстрогенемия, доброкачественная гиперплазия простаты, узловой зоб.

A clinical case of gynecomastia on the background of hormonal imbalance in the urological patient N.S. Tselyukh, S.S. Goshko, I.I. Tsehelyk, Ya.B. Chulovskyi 
The article describes a clinical case of gynecomastia on the background of benign prostatic hyperplasia, hyperestrogenemia and nodular goiter. The necessity of an individual pathogenetic diagnosis with the
aim of optimizing the diagnostic and treatment tactics, carried out jointly by the urologist and the endocrinologist, is proved. The optimal scheme of patient’s therapy directed at eliminating the hormonal imbalance underlying the development of gynecomastia is presented.

Keywords: gynecomastia, hyperestrogenemia, benign prostatic hyperplasia, nodular goiter.